Sicheres digitales Patientenformular
Fragebogen Sympathikusblockade
Datenschutzhinweis: Der Fragebogen wird auf Ihrem Rechner verschlüsselt und erst in der Praxis wieder entschlüsselt. Ein asymmetrisches Verschlüsselungsverfahren sorgt dafür, dass eine Entschlüsselung durch Abfangen auf dem Transport nicht möglich ist.
Dieser Fragebogen dient dazu, dass im Termin nicht alle Punkte einzeln erfragt werden müssen und der Arzt einen raschen Überblick bekommt. Die Fragen zu den Gegenanzeigen sind negativ gestellt, das heißt, wenn Sie keine der angegebenen Beschwerden haben, haken Sie alles an.
Bitte haken Sie jede Aussage an, die für Sie zutrifft.