Fragebogen Ketamin-Therapie

Fragebogen zur Ketamin-Therapie mit Ausschlusskriterien

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Persönliche Daten

Titel

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Wie haben Sie von uns erfahren?

Medizinische Angaben

Welche Diagnosen wurden Ihnen bisher gestellt?

Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein, welche haben Sie in der Vergangenheit eingenommen, und mit welchem Erfolg?

Körpergewicht in Kilogramm (circa)

Ausschlusskriterien - Psychische Erkrankungen

Sie leiden/litten NICHT an:

Bipolare (manisch-depressive) Störung

Manische Störung

Schizophrenie

Suchterkrankung, insbesondere nicht an einer psychischen Abhängigkeit von Ketamin oder anderen bewusstseinsverändernden Substanzen

Ausschlusskriterien - Körperliche Erkrankungen

Sie leiden/litten NICHT an:

Strukturelle Erkrankung des Herzens, insbesondere Schäden der Herzklappe oder des Herzmuskels

Bluthochdruck, der nicht ausreichend eingestellt ist

Behandlungsbedürftige Verengung der Herzkrankgefäße

Herzinfarkt oder Schlaganfall in den vergangenen 12 Monaten

Erkrankung mit erhöhtem Hirndruck

Unbehandelte Erkrankung der Schilddrüse

Grüner Star (Glaukom)

Leberzirrhose

Erkrankung, die mit Theophyllin behandelt wird

Allergie

Sie leiden NICHT an:

Bekannte Allergie oder Überempfindlichkeit gegen Ketamin und/oder Esketamin

Funktionelle Medizin Würzburg