Funktionelle Medizin Würzburg

Sicheres digitales Patientenformular

Fragebogen Nährstoffmedizin

Umfassender Fragebogen zur Nährstoffmedizin mit vegetativer Anamnese

Datenschutzhinweis: Der Fragebogen wird auf Ihrem Rechner verschlüsselt und erst in der Praxis wieder entschlüsselt. Ein asymmetrisches Verschlüsselungsverfahren sorgt dafür, dass eine Entschlüsselung durch Abfangen auf dem Transport nicht möglich ist.

Persönliche Daten

Kernanliegen

Medizinische Vorgeschichte

Vegetative Anamnese

Schlafprobleme
Schlaf insgesamt erholsam
Nächtliches Zähneknirschen bekannt
Details zu Träumen
Psychische und neuropsychiatrische Symptome
Müdigkeit im Tagesverlauf
Starke und stärkste, verzögerte Erholung nach geistigen und/oder körperlichen Belastungen
Besondere Ernährungsform
Starkes Verlangen nach
Hunger- oder Essattacken

Organbezogene Beschwerden

Organbezogene Beschwerden

Zusatzfragen Frauengesundheit

oder unregelmäßiger Zyklus
oder unregelmäßige Dauer
Blutungsstärke
Schmerzen während der Periode
Beschwerden vor der Monatsblutung

Weitere Anmerkungen